Adicakra Sutan

File 06 - Pasien Epilepsi dan Hiperplasia Gingiva

Category : Case, Medical Compromised, Perioodontology

      Seorang pasien perempuan berusia 33 tahun datang ke klinik gigi dan mulut dengan keluhan hampir seluruh gusinya membengkak. Dari anamnesis diketahui pasien menderita epilepsi sejak berumur 6 tahun. Sejak 18 bulan yang lalu pasien mengonsumsi obat fenobarbital 60 mg per oral 3x sehari dan fenitoin (dilantin) per oral 100 mg 3x sehari secara terus-menerus sehingga jarang mengalami serangan. Pemeriksaan ekstra oral tidak terdapat kelainan sedangkan pada pemeriksaan intra oral ditemukan hiperplasia gingiva pada bagian anterior dan posterior. OHIS pasien sedang.

PENDAHULUAN

     Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala. Bangkitan dapat diartikan sebagai modifikasi fungsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas, yang berasal dari sekolompok besar sel-sel otak, bersifat singkron dan berirama. Bangkitan ini biasanya disertai kejang (konvulsi), hiperaktivitas otonomik, gangguan sensorik atau psikik dan selalu disertai gambaran letupan EEG (abnormal dan eksesif) Bangkitnya epilepsi terjadi apabila proses eksitasi didalam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran konsentrasi ion ekstraselular, voltage-gated ion-channel opening, dan menguatkan sinkroni neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan perambatan aktivitas bangkitan epileptik. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion didalam ruang ekstraselular dan intraselular, dan oleh gerakan keluar masuk ion-ion menerobos membran neuron. 1

     Epilepsi yang sukar untuk mengendalikan secara medis atau pharmacoresistant , sebab mayoritas pasien dengan epilepsi adalah bersifat menentang, kebanyakan yang sering terserang terlebih dahulu yaitu bagian kepala. Obat yang bisa menenangkan antiepileptik yang standar. Berkaitan dengan biomolekular basis kompleksnya. Sakit kepala yang menyerang sukar sekali untuk diperlakukan secara pharmakologis, walaupun obat antiepileptic sudah secara optimal diberikan,sekitar 30-40% tentang penderita epilepsi yang terjangkit, biasanya pasien melakukan operasi pembedahan untuk menghilangkan rasa sakit sementara. Akan tetapi gejala epilepsi akan timbul sesekali, karena epilepsi sukar untuk dihilangkan rasa sakit kepala yang menyerang. 1

     Setiap orang punya resiko satu di dalam 50 untuk mendapat epilepsi. Pengguna narkotik dan peminum alkohol punya resiko lebih tinggi. Pengguna narkotik mungkin mendapat seizure pertama karena menggunakan narkotik, tapi selanjutnya mungkin akan terus mendapat seizure walaupun sudah lepas dari narkotik. 1 

     Faktor etiologi dari epilepsi yang utama adalah idiopatik. Namun dapat juga diakibatkan oleh kelainan pendahulu (simptomatik) yaitu kelainan intra kranial dan kelainan ekstra kranial. Kelainan intra kranial dapat berupa tumor, kelainan vaskuler, trauma, infeksi, keongnital dan herediter. Kelainan ekstra kranial dapat berupa anoxia, hipoglikemia, gangguan elektrolit, gangguan metabolik, obat-obatan, dan uremia. 1

     Penderita epilepsi terkadang dapat berkunjung ke praktek dokter gigi untuk melakukan perawatan pada rongga mulutnya. Dokter gigi harus dapat mengetahui mengenai jenis epilepsi dan manifestasi oral, dapat menangani pasien epilepsi sehingga perawatan terhadap rongga mulutnya terlaksana dengan baik, serta memilki pengetahuan apabila terjadi bangkitan saat perawatan dilakukan. Oleh karena itu, melalui kasus dibawah ini, akan dibahas mengenai epilepsi, manifestasi epilepsi pada intraoral, penanggulangan manifestasi, serta penatalaksanaan dental baik pertimbangan perawatan maupun penanggulangan terhadap bangkitan. 1

GEJALA KLINIS DAN PERAWATAN EPILEPSI

     Bangkitan epilepsi merupakan fenomena klinis yang berkaitan dengan letupan listrik atau depolarisasi abnormal yang eksesif, terjadi di suatu fokus dalam otak yang menyebabkan bangkitan paroksismal. Fokus ini merupakan neuron epileptik yang sensitif terhadap rangsang. Neuron inilah yang menjadi sumber bangkitan epilepsi. 2

      Letupan depolarisasi dapat terjadi di daerah korteks. Penjalaran yang terbatas di daerah korteks akan menimbulkan bangkitan parsial. Letupan depolarisasi dapat menjalar ke area yang lebih luas dan menimbulkan bangkitan umum (generalized epilepsy). Letupan depolarisasi di luar korteks motorik yaitu di korteks sensorik, pusat subkortikal, menimbulkan gejala aura prakonvulsi antara lain adanya peruabahan penciuman, gangguan paroksismal terhdap kesadaran. Selanjutnya penjalaran ke daerah korteks motorik menyebabkan konvulsi. 2

Gejala klinis dari epilepsi dapat ditentukan berdasarkan jenis bangkitannya, yaitu sebagai berikut :
A. Epilepsi Partial
    1. Epilepsi Partial Sederhana

• Epilepsi dengan gejala motorik atau sensorik atau dengan panca indera (seperti halusinasi, perasaan seperti dijalari listrik atau melihat cahaya berkedip.
• Epilepsi dengan gejala gangguan fungsi otonomik tubuh seperti wajah kemerahan, pucat, rasa tidak enak ulu hati, berkeringat.
• Epilepsi dengan gejala psikis seperti ilusi, halusinasi, keadaan seperti bermimpi (dreamy state)

   2. Epilepsi Parsial Kompleks (dengan hilangnya kesadaran) : Pada awalnya berupa epilepsi parsial sederhana tetapi diikuti dengan hilangnya kesadaran. Sejak awal serangan epilepsi telah disertai hilangnya kesadaran.

    3. Epilepsi Umum Sekunder : Epilepsi parsial sederhana atau kompleks yang berkembang menjadi epilepsi umum. 2,3

B. Epilepsi Umum

1. Absense / Lena / Petit Mal : Merupakan jenis yang jarang. Bangkitan ini ditandai dengan gangguan kesadaran mendadak (absence) dalam beberapa detik (sekitar 5-10 detik) dimana motorik terhenti dan penderita diam tanpa reaksi. Seragan ini biasanya timbul pada anak-anak yang berusia antara 4 sampai 8 tahun. Pada waktu kesadaran hilang, tonus otot skeletal tidak hilang sehingga penderita tidak jatuh. Saat serangan mata penderita akan memandang jauh ke depan atau mata berputar ke atas dan tangan melepaskan benda yang sedang dipegangnya. Pasca serangan, penderita akan sadar kembali dan biasanya lupa akan peristiwa yang baru dialaminya. Pada pemeriksaan EEG akan menunjukan gambaran yang khas yakni “spike wave” yang berfrekuensi 3 siklus per detik yang bangkit secara menyeluruh.
2. Epilepsi Mioklonik : Bangkitan mioklonik muncul akibat adanya gerakan involuntar sekelompok otot skelet yang muncul secara tiba-tiba dan biasanya hanya berlangsung sejenak. Gambaran klinis yang terlihat adalah gerakan ekstensi dan fleksi lengan atau keempat anggota gerak yang berulang dan terjadinya cepat. Jenis yang sama tapi non-epileptik bisa terjadi pada pasien normal 
3. Epilepsi Klonik : Kejang Klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal dan multifokal yang berpindah-pindah. Kejang klonik fokal berlangsung 1 – 3 detik, terlokalisasi , tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat trauma fokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolik.
4. Epilepsi Tonik : Berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi.
5. Epilepsi Atonik : Bangkitan ini jarang terjadi.  Biasanya pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot sehingga jatuh, tapi bisa segera recovered
6. Epilepsi Tonik-Klonik / Grand Mal : Secara tiba-tiba penderita akan jatuh disertai dengan teriakan, pernafasan terhenti sejenak kemudian diiukti oleh kekauan tubuh. Setelah itu muncul gerakan kejang tonik-klonik (gerakan tonik yag disertai dengan relaksaki). Pada saat serangan, penderita tidak sadar, bisa menggigit lidah atau bibirnya sendiri, dan bisa sampai mengompol. Pasca serangan, penderita akan sadar secara perlahan dan merasakan tubuhnya terasa lemas dan biasanya akan tertidur setelahnya. 2,3

     Tujuan utama dari terapi epilepsi adalah tercapainya kualitas hidup penderita yang optimal. Ada beberapa cara untuk mencapai tujuan tersebut antara lain menghentikan bangkitan, mengurangi frekuensi bangkitan tanpa efek samping ataupun dengan efek samping seminimal mungkin serta menurunkan angka kesakitan dan kematian. 2,3

Perawatan Epilepsi dapat dibagi menjadi :

A. Non Farmakologis

• Amati faktor pemicu
• Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll. 2,3 

B. Farmakologi
Prinsip pelaksanaannya adalah sebagai berikut :

1. Obat anti epilepsi (OAE) mulai diberikan apabila diagnosis epilepsi sudah dipastikan, terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun. Selain itu pasien dan keluarganya harus terlebih dahulu diberi penjelasan mengenai tujuan pengobatan dan efek samping dari pengobatan tersebut.
2. Terapi dimulai dengan monoterapi
3. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan secara bertahap samapai dengan dosis efektif tercapai atau timbul efek samping obat.
4. Apabila dengan penggunakan OAE dosis maksimum tidak dapat mengontrol bangkitan, maka ditambahkan OAE kedua dimana bila sudah mencapai dosis terapi, maka OAE pertama dosisnya diturunkan secara perlahan.Adapun penambahan OAE ketiga baru diberikan setelah terbukti bangkitan tidak terkontorl dengan pemberian OAE pertama dan kedua. 2,3

Obat Anti Epilepsi (OAE) berdasarkan mekanisme kerjanya pada otak :

1. Inhibisi kanal Na+ pada membran sel akson. Contoh : Phenytoin dan Carbamazepin (dosis terapi), Phenobarbital dan asam valproat (dosis tinggi), Lamotrigin, Topiramat, Zonisiamid.
2. Inhibisi kanal Ca2+ tipe T pada neuron talamus. Contoh : Etoksuksimid, Asam Valproat, Clonazepam
3. Penurunan Eksitasi Glutamat : a). Blok Reseptor NMDA : Lamotrigin, b). Blok Reseptor AMPA : Phenobarbital, Topiramat
4. Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik : a). Agonis reseptor GABA -> Meningkatkan transmisi inhibitor dengan mengaktifkan kerja reseptor GABA. Contoh : Benzodiazepin, Barbiturat, b). Menghambat GABA Transaminase -> Konsentrasi GABA meningkat. contoh : Vigabatrin, c). Menghambat GABA transporter -> memperlama aksi GABA. Contoh : Tiagabin, d). Meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal dengan menstimulasi pelepasan GABA dan non-vesikular pool. Contoh : Gabapentin. 2,3

PROSEDUR DIAGNOSIS KASUS

1.   Anamnesis

     Anamnesis harus dilakukan secara cermat, rinci dan menyeluruh, karena pemeriksa hampir tidak pernah menyaksikan serangan yang dialami penderita. Penjelasan perihal segala sesuatu yang terjadi sebelum, selama dan sesudah serangan (meliputi gejala dan lamanya serangan) merupakan informasi yang sangat berarti dan merupakan kunci diagnosis. Anamnesis (auto dan aloanamnesis), meliputi :

• Pola / bentuk serangan
• Lama serangan 
• Gejala sebelum, selama dan paska serangan 
• Frekwensi serangan 
• Faktor pencetus 
• Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang 
• Usia saat serangan terjadinya pertama 
• Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan bayi/anak
• Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya 
• Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga 3

2.   Pemeriksaan Intra Oral
      Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan terhadap manifestasi klinis rongga mulut seperti Hiperplasia gingiva (drug-induced) pada bagian Anterior maxilla dan mandibula (plng sering), traumatic injuries (gigi patah, luka pada lidah, lips scar pd general tonic-clonic seizure), stomatitis, Erythema multiform, steven-johnson syndrome -> drug induced.
Pada kasus : Hiperplasia gingiva daerah anterior & posterior, OHIS sedang 3

3.  Pemeriksaan Ekstra Oral
     Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan manifestasi klinis ekstra oral, misal skin rash pada penderita eritema multriform akibat penggunaan obat (fenobarbital).
Pada kasus : tidak ditemukan kelainan 3


DIAGNOSA DAN FAKTOR PENYEBAB

     Berdasarkan kasus di atas, diagnosa pada rongga mulut adalah berupa hiperplasia gingiva yang dimodifikasi obat-obatan.4 Terdapat 3 kelompok obat yang dapat menginduksi terjadinya pembesaran gingiva yaitu :

1. Obat dengan efek antikonvulsan -> Fenitoin  yang digunakan untuk pengobatan epilepsy
2. Obat dengan efek imnosupresif -> Siklosporin yang digunakan untuk mencegah reaksi penolakan terhadap organ yang ditranplantasikan dan untuk pengobatan berbagai penyakit autoimmune
3. Obat dengan efek penghambat kalsium (calcium blocker) -> Nifedipin yang digunakan untuk mendilatasikan arteri dan arteriol jantung, memperbaiki pasok oksigen ke otot-otot jantung,dan untuk menurunkan hipertensi dengan jalan mendilatasikan vaskulatur perifer. 4

     Pada kasus ini pembesaran gingiva yang terjadi adalah diakibatkan oleh pemakaian antikonvulsan yaitu Fenitoin. Lesi yang ditimbulkan dapat berupa pembesaran berbentuk manik-manik pada tepi gingival dan papilla interdental pada sisi vestibular dan oral. Bila lesi berkembang bertambah besar,pembesaran pada sisi vestibular dan oral bisa menyatu. Bisa juga lesinya berkembang membentuk massa jaringan yang menyelubungi sebagian besar mahkota gigi bahkan dapat menghalangi oklusi. Apabila belum terkomplikasi inflamasi, lesi berbentuk seperti buah murbei, padat, warna merah jambu pucat, lenting, permukaannya berlobul-lobul halus, dan tidak ada kecenderungan pendarahan gingiva. Pembesarannya terlihat menjulur dari bawah tepi gingival dan dipisahkan dari tepi gingival oleh suatu alur. 4

     Hiperplasia yang diinduksi obat-obatan ini bisa terjadi pada mulut yang bebas iritan lokal dan bisa tidak terjadi pada mulut dimana iritan lokal banyak menumpuk. Distribusinya biasanya generalisata pada seluruh mulut, tetapi yang lebih parah adalah pada regio anterior maksila dan mandibula. Lesi ini terjadi pada daerah bergigi bukan pada ruang edentoulus, serta lesi yang ada akan hilang apabila giginya dicabut. Hiperplasia ini berkembang secara lambat. Bila disingkirkan secara bedah, lesi akan kambuh selama obat yang menginduksinya masih digunakan. Lesi bisa hilang secara spontan dalam beberapa bulan setelah pemakaian obat dihentikan. 4

     Pembesaran yang terjadi menyebabkan pelaksanaan control plak menjadi sukar dengan akibat timbulnya proses inflamasi sekunder sebagai komplikasi dari overgrowth yang diinduksi obat-obatan. Dalam hal ini penting untuk dapat membedakan antara pertambahan besar gingival yang diinduksi obat-obatan dengan komplikasi inflamasi yang disebabkan oleh bakteri. Perubahan inflamasi sekunder menambah besar lesi yang dinduksi obat-obatan sehingga menimbulkan perubahan warna menjadi merah atau merah kebiruan, menghilangkan batas lobus-lobus lesi, dan meningkatnya kecenderungan pendarahan gingiva. 4

PATOGENESIS HIPERPLASIA GINGIVA

Terjadinya pertambahan besar gingival yang diinduksi oleh obat-obatan ini tidak terlepas dari pengaruh faktor genetik sehingga hanya pada individu tertentu saja bisa terinduksi hiperplasia. Para pakar menghipotesakan bahwa terjadinya pertambahan besar gingival tersebut adalah karena obat atau metabolisme obat yang menyebabkan :

1. Peningkatan sintesa/produksi kolagen oleh fibroblast gingival.
2. Pengurangan degradasi kolagen akibat diproduksinya enzim kolagenase yang inaktif.
3. Pertambahan matriks non-kolagen, sebagai contoh glikosaminoglikans dan proteoglikans dalam jumlah yang lebih banyak dari matriks kolagen. 4

PERTIMBANGAN PERAWATAN DENTAL PADA PASIEN EPILEPSI

     Evaluasi lengkap sebelum perawatan dental sangat penting untuk menetapkan stabilitas dan tempat yang sesuai untuk perawatan, antara lain sebagai berikut :

• Memeriksa tipe, etiologi, frekuensi, trigger aktifitas seizure yg diketahui, adanya aura sebelum seizure, riwayat injuri yg berhubungan dg aktifitas seizure.
• Seizure yang parah dan tidak berespons dg obat antikonvulsan, konsultasi kedokternya. 
• Harus mengerti adanya komplikasi obat antikonvulsan yang dapat menjadi masalah pada saat perawatan dental.
• Obat terakhir yang digunakan pasien, lama terapi, terutama fenitoin. 
• Pasien dengan terapi yang jarang mengalami serangan, mengalami serangan lebih dari 1 serangan per bulan à kontrol buruk, perawatan dental kontra indikasi. 
• Gangguan seizure buruk dan tidak terkontrol à konsultasi ke dokternya atau neurologist à perawatan dental di rumah sakit, perawatan elektif ditunda. 
• Pasien yang tidak terkontrol  sering terlihat tanda trauma intra oral. 
• Menghindari trigger yg diketahui pada waktu pemeliharaan  dan perawatan gigi. 
• Pasien dengan seizure buruk dan akibat stress  membutuhkan sedative sebelum perawatan dental. 5

PENANGGULANGAN KASUS RONGGA MULUT

     Dari kasus dirongga mulut pasien, ditemukan adanya Hyperplasia Gingiva. Maka yang pertama sekali dilakukan adalah :

1. Kunjungan Pertama (Fase I)

• Dokter gigi mengkonsultasikan ke dokter sebelumnya dan memberitahukan bahwa obat tersebut merupakan faktor penyebab hyperplasia gingiva pada pasien.
• Penskeleran supragingiva karena gingiva yang bengkak. 
• Kontrol plak pasien diajarkan cara pembersihan gigi dengan dental floss, rubber tip dan alat untuk interproksimal.
• Pasien dikonsultasi ke dokter ahlinya untuk menggantikan obat anti epilepsinya.

2. Kunjungan Kedua (Fase II) -> Evaluasi Fase I : Kondisi gingiva dan plak

• Sekiranya kondisinya baik dan sudah terkontrol maka dapat dilakukan penskeleran subgingiva.
• Kontrol plak.

3. Kunjungan Ketiga (Fase III / Fase Bedah)

• Dilakukan sekiranya kontur dan tektur gingiva tidak dapat kembali ke normal di mana bagi hiperplasia gingiva yang belum terlalu parah dilakukan gingivektomi dan bagi hiperplasia gingiva yang sudah parah dilakukan bedah flep modifikasi.

4. Kunjungan Keempat (Fase IV)

• Kunjungan berkala, evaluasi plak dan kalkulus dan kondisi gingival. 4,5

FAKTOR PEMICU BANGKITAN SAAT PERAWATAN SERTA PENANGGULANGANNYA

     Beberapa faktor yang dapat menyebabkan bangkitan saat terjadinya perawatan adalah pasien yang kurang tidur atau terlalu lelah, fotosensitif terhadap lampu, stress emosional, obat-obat tertentu, hipoglikemia. 6

Bila terjadi bangkitan saat dilakukannya perawatan, maka dapat dilakukan penanggulagan sebagai berikut :

• Dokter gigi dan staff harus waspada dengan penderita ini
• Melakukan kegiatan preventive seperti mengetahui riwayat pasien, menjadwalkan perawatan beberapa jam setelah minum obat antikonvulsan, mnggunkan mounth prop, melepas denture, dan menjelaskan pentingnya aura yg dirasakan pasien
• Dokter gigi harus waspada dengan tanda-tanda mulai terjadinya bangkitan
• Tidak boleh mngusahakan pasien untuk pindah ke lantai
• Pasien diletakkan dengan posisi supine di dental chair dan jauh dari permukaan dan objek yg keras
• Pasien dikendalikan dgn hati-hati tanpa paksaan
• Selama seizure, posisi kepala harus benar untuk jalur masuk udara
• Kebanyakan seizure berakhir 2-5 menit,diikuti dengan fase postictal, harus dimonitor karena pasien masih bingung 
• Biasanya pasien kembali normal setelah 1 jam 
• Pasien diserahkan ke org yang bertanggung jawab 
• Bila terdapat kemungkinan komplikasi seperti aspirasi à rujuk ruang emergensi 
• Bila terjadi aktifitas seizure yg persisten (lbh dari 5 menit) perlu bantuan medis segera -> penanganan emergensi ke rumah sakit -> diberikan obat antikonvulsan intravena. 5,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Benvie. Epilepsi. < http://doctorology.net/?p=17> (12 April 2011).
2. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Gaya Baru, 2007.
3. Kholilah. Referat Neurologi-Epilepsi. 
4. Daliemunthe SH. Terapi Periodontal. 2nd ed. Medan, 2006.
5. Little JW, Falace DA, Miller CS. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 7th ed. Pensylvania: Mosby-Elsevier, 2007.
6. Deskianditya RB. Epilepsi. < http://www.scribd.com/doc/29705045/EPILEPSI> (12 April 2011)

Adicakra Sutan

File 05 - Restorasi Kelas IV Gigi Sulung Dengan Celluloid Crown

Category : Dentistry, Journal, Operative Dentistry, Paper, Pedodontics

PENDAHULUAN

     Restorasi kelas IV merupakan restorasi yang diaplikasikan pada permukaan proksimal dan meluas ke permukaan insisal pada gigi anterior. Pada anak, restorasi kelas IV ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor etiologi antara lain, akibat karies dan akibat trauma. Karies pada gigi depan sulung dapat disebabkan karena Self-cleansing yang kurang baik atau karena penggunaan susu botol sebelum tidur (Bottled-Caries). Selain itu, faktor trauma juga merupakan salah satu penyebab pentingnya perawatan restorasi pada kavitas kelas IV terutama trauma mekanik seperti kecelakaan atau jatuh.

     Pentingnya restorasi kelas IV pada anak disebabkan karena dengan adanya kavitas kelas IV baik yang disebabkan oleh karies maupun karena trauma akan mempengaruhi penampilan anak. Adanya kavitas kelas IV pada gigi anterior anak sangat mengganggu estetika gigi anak dan dapat mengurangi rasa percaya diri anak tersebut. Oleh karena itu diperlukan bahan restorasi yang memiliki estetika yang baik khususnya untuk gigi anterior. Bahan restorasi tersebut sebaiknya dipilih yang memiliki warna sewarna dengan gigi asli. Salah satu bahan yang dapat digunakan untuk merestorasi kavitas kelas IV pada anak adalah Resin Komposit dengan segala kelebihan dan kekurangannya. Pada makalah ini akan dipaparkan lebih lanjut mengenai restorasi pada gigi sulung dengan menggunakan bahan sewarna gigi resin komposit pada kavitas Kelas IV yaitu pada permukaan proskimal yang meluas ke permukaan insisal gigi anterior.

RESIN KOMPOSIT

     Resin komposit merupakan bahan tambalan yang sekarang banyak digunakan khususnya untuk restorasi gigi estetis. Bahan ini memiliki warna yang hampir menyerupai warna gigi. Bahan Resin komposit yang ideal jika memiliki 4 syarat berikut yaitu (1). Dapat menyerupai gigi asli warna dan translusensi, (2). Kekuatan unutk menahan daerah dengan tekanan kunyah dalam jangka waktu yang lama, (3). Tidak terlihat batas antara restorasi dengan gigi jika dipakai dalam waktu yang lama, (4). Mendapatkan bentuk dan kilat yang sesuai dengan gigi asli serta dapat mempertahankannya dalam jangka waktu yang lama. Oleh karena itu, bahan ini sangat baik digunakan untuk restorasi gigi anterior. 1,2

Komposisi

Resin komposit terdiri atas empat komponen utama yaitu organic polymer matrix, inorganic filler particle, coupling agent, dan initiator-acclerator system. 

    Organic polymer matrix (oligomers) yang paling umum digunakan pada dental komposit adalah Molekul BIS-GMA yang merupakan monomer dimetakrilat yang disintesis oleh reaksi antara bisfenol-A dan glisidil metakrilat serta modifikasi dari BIS-GMA yaitu urethane dimethacrylate. 

     Inorganic filler particle (fillers) yang biasa digunakan yaitu partikel-partikel halus dari komonen silika, crystalline quartz, atau borosilicate glass. Partikel-partikel ini cenderung menahan perubahan bentuk dari matriks resin lunak. Kandungan fillers yang tinggi dan perbedaan kimiawai dari materiks resin mengurangi koefisisen pemuaian panas. Bahan fillers juga mengurangi pengerutan (shrinkage) saat polimerisasi dan berfungsi untuk menambah kekerasan restorasi. 

     Sebuah resin komposit agar memiliki sifat yang optimal harus membentuk sebuah ikatan antara inorganic fillers dengan organic olygomers. Ikatan ini akan menyebabkan oligomer yang lebih plastis meneruskan stress ke partikel filler yang lebih kaku. Ikatan antara 2 komponen ini dibentuk oleh Coupling agent. Bahan coupling agent yang paling umum digunakan adalah organic silicon compunds yaitu Silanes. Aplikasi coupling agent yang tepat dapat memperbaiki baik sifat fisis maupun sifat mekanis serta memberikan stabilitas hidrolitik untuk mencegah air berpenetrasi antara permukaan resin dan partikel fillers. Bahan resin komposit juga diformulasikan untuk mengandung bahan initiator-acclerator system yang akan mempengaruhi mekanisme pengerasan (polimerisasi) yaitu self-curing, light curing atau dual curing. 1,2

 

Klasifikasi Resin Komposit

     Berdasarkan ukuran partikel filler, resin komposit terbagi menjadi 4 tipe yaitu sebagai berikut :

1. Macrofilled Composites -> menggunakan bahan crystalline quartz dengan ukuran partikel yang besar yaitu 50-100 µm. Muatan filler adalah 70-80%. Kekuatan kompresif, koefisien muai panas, dan kekerasan lebih baik dari resin acrylic. Kerugian : secara klinis yaitu terjadinya permukaan yang kasar disebabkan oleh abarasi pada saat penggunaan dan memiliki tendensi untuk diskolorisasi. Selain itu, resistensi terhadap keausan permukaan oklusal menyebabkan bahan ini tidak dianjurkan untuk gigi posterior. Indikasi : Untuk Kelas II dan Kelas IV.
2. Small-filled Composite -> Resin komposit ini muncul sebagai perkembangan untuk mendapatkan permukaan halus yang sama atau mendekati permukaan microfilled composite dengan tetap mempertahankan atau memperbaiki sifat fisis dan mekanis dari macrofilled composite. Ukuran rata-rata partikel bahan ini adalah 1-5 µm yang mengandung lebih banyak anorganic filler (80% berat dan 70% volume). Indikasi : untuk tambalan pada daerah yang terkena tekanan besar dan abrasi seperti Klas II dan Klas IV.
3. Microfilled Composite -> menggunakan bahan silika koloidal dengan ukuran partikel rata-rata adalah 0,02-0,04 µm. Merupakan resin yang diperkuat untuk mendapatkan permukaan yang halus. Kandungan fillernya 80% berat atau 70% volume. Memiliki sifat fisik dan mekanis yang lebih rendah dari macrofilled composite. Namun secara klinis permukaanya lebih halus (estetis). Indikasi : merupakan pilihan utama untuk penambalan estetis pada gigi –gigi anterior, terutama untk tambalan tanpa beban.
4. Hybrid Composite -> Bahan ini dikembangkan untuk mendapatkan permukaan yang lebih halus dibandingkan dengan komposit small-filled dengan tetap mempertahankan sifat-sifat fisis maupun mekanis dari bahan komposit lain. Ukuran rata-rata partikel fillernya adalah 1,0 µm. Terdiri dari silika koloidal dan partikel halus kaca. Indikasi : karena permukaannya yang lebih halus dan estetis serta kekuatan yang baik, bahan ini cocok digunakan untuk gigi anterior termasuk Klas IV. Selain itu, berdasarkan sifatnya bahan ini lebih baik dari Microfilled composite. 1,2

Mekanisme Polimerisasi

• Self-cured Resin Komposit -> Bahan ini tersedia dalam bentuk 2 pasta yang salah satunya berisi inisiator Benzoyl peroxide dan yang lainnya adalah aktivator tertiary amine. Jika kedua bahan dicampurkan maka pengerasan dimulai. Setelah pencampuran dilakukan, self-cured composite memiliki working time 60-90 detik (aplikasi pada kavitas), kemudian bahan mengeras dan tidak diganggu sampai setting time berakhir sekitar 4-5 menit.
• Dual Cured Resin Komposit -> Memiliki chemical acclerator dan light activator. Mekanisme polimerisasinya yaitu pertama diinisiasi dengan cahaya yang kemudian diikuti dengan self-cured mechanism.
• Light Cured Resin Komposit -> Bahan ini tersedia dalam satu pasta. Bila disinari dengan panjang gelombang yang tepat akan merangsang fotoinisiator berekasi dengan amine membentuk radikal bebas dan terjadi polimerisasi. Exposure time tergantung pada jenis, kedalaman, dan shade dari komposit. Waktu bervariasi mulai dari 20-60 detik untuk 2mm restorasi. Setting time bergantung pada intensitas dan kemampuan penetrasi dari cahaya yang dipaparkan. 1,2

     Suatu bahan mencapai polimerisasi penuh ditentukan oleh tingkat konversi monomer menjadi polimer, yang menunjukkan jumlah kelompok methacrylate yang bereaksi satu sama lain saat proses konversi tersebut. Beberapa faktor yang mempengaruhi tingkat konversi dari komposit ditunjukkan pada gambar di bawah ini. 3

Faktor Pengaruh Tingkat Konversi Komposit

Indikasi dan Kontraindikasi

Bahan resin komposit direkomendasikan unutk kasus kasus sebagai berikut yaitu :

1. Karies pada pit dan fisur kelas I dimana restorasi resin preventif konservatif tepat untuk dilakukan
2. Karies kelas I yang meluas ke dentin.
3. Restorasi kelas II pada gigi susu yang tidak meluas diluar sudut garis proksimal
4. Restorasi kelas II pada gigi permanen yang meluas kira-kira 1/3 sampai ½ panjang intercuspal bukolingual gigi.
5. Restorasi Kelas III, IV, V untuk gigi susu dan gigi permanent 4

Bahan resin komposit bukanlah suatu pilihan restorasi untuk kasus-kasus seperti berikut :

1. Bila gigi tidak bisa diisolasi untuk kontrol kelembaban
2. Individu yang membuthukan restorasi permukaan multiple dan besar pada posterior gigi susu.
3. Pasien resiko tinggi memiliki karies multiple dan/atau gigi demineralisasi dan oral hygiene yang buruk. 4

KAVITAS KELAS IV
     Kavitas Kelas IV merupakan kavitas yang terbentuk pada permukaan proksimal gigi anterior yang telah meluas sampai ke sudut incisal. Kavitas ini sebenarya merupakan kelanjutan dari kavitas Kelas III. Karies yang luas atau abrasi yang hebat bisa melemahkan sudut incisal dan menyebabkan terjadinya fraktur. Kavitas ini juga merupakan kelanjutan dari kavitasi dan rusaknya dukungan dari sudut gigi. 1

 

Gambar Kavitas Kelas IV

 PREPARASI KAVITAS GIGI SULUNG

     Black telah menggariskan suatu cara melakukan preparasi kavitas dan menentukan beberapa prinsip yang harus ditaati dalam praktek sehari-hari. Pada gigi sulungpun dapat diterapkan prinsip tersebut. Dianjurkan bahwa selama melakukan preparasi kavitas, hendaknya mengikuti langkah-langkah berikut ini yaitu mendapatkan jalan masuk ke kavitas, membuat bentuk ragangan kavitas, menghilangkan karies, membuat bentuk resistensi dan retensi, menghaluskan serta membersihkan kavitas. Semua kavitas sedapat mungkin dibuat dengan membuang jaringan sehat sesedikit mungkin agar sisa gigi yang sehat masih cukup banyak untuk menahan daya kunyah. 6
      Restorasi pada gigi sulung berbeda dengan restorasi gigi permanen, karena perbedaan morfologi masing-masing gigi. Diameter mesio-distal mahkota gigi sulung lebih besar daripada dimensi serviko oklusal. Permukaan bukal dan lingual konvergen terhadap oklusal. Ketebalan enamel lebih tipis dan lebih konsisten. Enamel rods di daerah servikal memiliki kemiringan ke arah oklusal. 6
      Yang harus diperhatikan pada prosedur restorasi adalah ruang pulpa pada gigi sulung lebih besar dan lebih dekat dengan oklusal dibandingkan dengan gigi permanen. Kontak proksimal gigi sulung juga lebih lebar dan datar bila dibanding dengan gigi permanen yang berkontak poin sirkular. 6

TEKNIK RESTORASI KELAS IV G.SULUNG DENGAN RESIN KOMPOSIT

     Restorasi dengan bahan resin komposit yang dilakukan pada kavitas kelas IV yaitu yang melibatkan permukaan prokimal dan permukaan insisal dapat dilakukan dengan bantuan celluloid form. Celluloid form merupakan mahkota transparan lepasan yang digunakan sebagai matriks untuk restorasi resin komposit. Celluloid form diindikasikan untuk gigi sulung anterior yang memiliki karies yang parah, fraktur, malformasi gigi termasuk enamel hypoplasia, dan diskolorisasi. Celluloid form juga merupakan indikasi perawatan terakhir setelah perawatan pulpectomy atau pulpotomy. Namun, penggunaan celluloid form dikontraindikasikan untuk gigi dengan karies parah dengan struktur yang inadekuat untuk retensi, gigi dengan karies yang meluas sampai tidak tersisa struktur enamel yang utuh, overbite yang dalam, dan adanya penyakit periodontal. 7
      Awalnya gigi dibersihkan secara menyeluruh dengan pasta profilaksis non-flouride. Permukaan enamel dipreparasi untuk prosedur acid-etch bonding. Rubber dam dapat digunakan untuk mengisolasi gigi. Retensi yang diperoleh tergantung pada ikatan asam terhadap enamel, dan gingival undercut yang menyebabkan suatu mechanical lock. Oleh karena itu, preparasi harus konservatif dengan mempertahankan struktur enamel sebanyak mungkin. 7

Prosedur Restorasi dengan bantuan Celluloid Crown :

1. Administrasi anestesi lokal bila diperlukan.
2. Mengisolasi gigi dengan menggunakan rubber dam.
3. Pilih bentuk mahkota yang tepat agar sesuai dengan lebar mesio-distal gigi aslinya, untuk mempertahankan ruang dan kontak dengan gigi tetangga.
4. Mengurangi permukaan proksimal mesial dan distal minimal dengan menggunakan fine tappered diamond. Pengurangan harus ke arah margin gingiva hanya untuk menghilangkan struktur gigi yang diperlukan untuk pemasangan celluloid crown lepasan.
5. Mengurangi tepi insisal sekitar 1 mm.
6. Buang semua karies dengan ekskavator atau dengan bur bulat no.4.
7. Buat sedikit undercut pada bagian labial margin gingiva dengan 33-1/3 inverted cone atau dengan bur bulat kecil. Perluas undercut sampai ke bagian palatal margin gingiva. Hindari mengurangi enamel secara berlebih pada permukaan labial dan palatal.
8. Letakkan bahan pulp liner pada seluruh permukaan dentin yang terbuka dalam keadaan kering sebelum etching.
9. Lapisi semua permukaan enamel dengan phosporic acid etching solution. Biarkan selama minimal 2 menit, kemudian cuci dan keringkan. Permukaan enamel sekarang bertekstur putih berkapur.
10. Potong bentuk mahkota yang dipilih dengan gunting 1mm di bawah margin gingiva. Pastikan bahwa tinggi insisal pada ketinggian yang diinginkan.
11. Tempatkan sebuah lubang kecil pada permukaan lingual dari mahkota menggunakan bur bulat kecil, untuk mencegah adanya gelembung udara yang terperangkap dalam bahan komposit.
12. Aplikasikan bonding sealant pada seluruh permukaan gigi yang kering.
13. Campur resin komposit, kemudian isi resin komposit pada mahkota celluloid tersebut, lakukan secara hati-hati untuk menghindari terperangkapnya udara.
14. Letakkan mahkota yang telah diisi resin komposti secara hati-hati 1 mm dibawah margin gingiva, pastikan untuk melakukan ini dalam keadaan oklusi yang baik. Sementara masih lunak, mahkota disesuaikan dengan oklusi dan estetika. Buang kelebihan resin komposit pada daerah margin dengan menggunakan explorer.
15. Biarkan resin komposit sampai mengeras sebelum mahkota dilepaskan.
16. Gunakan Disk batu hijau kecil untuk mengurangi bagian lungal dari celluloid crown form. Kemudian explorer atau sealer dapat digunakan untuk melepaskan celluloid shell dari resin komposit yang telah mengeras. 7

Finishing
     Jika celluloid crown form di bentuk dan diletakkan dengan tepat, maka tidak perlu dilakukan finishing pada permukaan labial. Resin komposit yang pada saat berpolimerisasi berkontak dengan bahan plastik akan menghasilkan hasil yang terhalus (tidak ada prosedur tambahan yang dapat meningkatkan kekilauan permukaannya. Selain itu, dengan meninggalkan permukaan labial secara utuh (tanpa prosedur polishing dan finishing) maka kemungkinan staining dapat diperkecil. 7
                                             

                                                      

Prosedur Restorasi Resin Komposit dengan bantuan Celluloid Crown

PEMBAHASAN
     Bahan resin komposit menunjukkan kekuatan terbaik, ketahanan terhadap aus, estestis, dan warna yang sesuai dengan warna gigi. Oleh karena itu, bahan ini sering dijadikan pilihan utama oleh banyak dokter dalam merestorasi gigi anterior. Namun, bahan ini memerlukan teknik yang paling sensitif, memerlukan penggunaan etsa asam dan bonding agent, dan tidak toleran terhadap kelembaban dan atau perdarahan sehingga untuk pasien-pasien yang tidak dapat dilakukan prosedur isolasi, bahan ini bukanlah pilihan bahan yang tepat.
     Pengguanaan bahan restorasi resin komposit dalam merestorasi gigi anak sebenarnya merupakan pilihan restorasi yang memiliki resiko yang tinggi. Walaupun penggunaan bahan resin komposit memperkenankan praktisi untuk lebih konservatif dalam preparasi gigi atau yang sering disebut dengan minimal intervention yaitu dengan membuang sebanyak mungkin jaringan yang terkena karies, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin jaringan sehat, namun resin komposit memiliki waktu yang lebih lama untuk diaplikasikan sehingga perlu teknik yang baik. Teknik aplikasi yang baik dapat memperkecil kumungkinan kegagalan dari restorasi tersebut. 4
      Ada beberapa teknik yang dapat dilakukan dalam merestorasi kavitas kelas IV pada gigi sulung khusunya dengan bahan Resin Komposit. Salah satu tekniknya adalah dengan menggunakan bantuan Celluloid form atau disebut dengan teknik Direct Resin Crown. Teknik ini menggunakan crown lepasan yang digunakan sebagai matriks yang kemudian diisi dengan bahan resin komposit dan diposisikan pada permukaan gigi yang akan direstorasi. Hasil yang diperoleh dari teknik ini menunjukkan kualitas estetika yang sangat baik, halus, dan berkemungkinan kecil untuk terjadi stain. Selain itu, teknik ini murah dan mudah untuk dikerjakan sehingga dapat meminimalisasikan waktu kerja.8-10 Dengan teknik direct resin crown ini, kita dapat memperkecil kemungkinan kegagalan restorasi yang disebabkan oleh teknik aplikasi yang kurang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baum, Philips, Lund. Buku ajar ilmu konservasi gigi. Alih Bahasa. Rasinta Tarigan 1st ed. Jakarta: EGC, 1997: 49-51; 253-263.
2. Craig RG, Powers JM. Restorative dental materials. 11th ed. Missiouri: Mosby, 2002: 232-237; 245-246
3. Garcia AH, Lozano MAM, Vila JC, Escribano AB, Galve PF. Composite resins a review of the materials and clinical indication. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11:E215-E220.
4. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pediatric restorative dentistry. 2008. (14 September 2011)
5. Brauer JC. Dentistry for children. 4th ed. Pennsylvania: McGraw-Hill Book Company, 1959: 76-79.
6. Pradopo S, Saskianti T. Mengatasi kegagalan restorasi kelas II pada gigi sulung. Dentika Dental Journal 2007; 12(1): 75-80.
7. Webber DL, Epstein NB, Wong JW, Tsamtsouris A. A method of restoring primary anterior teeth with the aid of a celluloid crown form and composite resin. Pediatric Dentistry 1979; 1(4):244-246.
8. McDonald RE. Dentistry for the child and adolescent. 8th ed. Missouri: Mosby, 2004: 74-77.
9. Lee JK. Restoration of primary anterior teeth: review of the literature. (14 September 2011).
10. Waggoner WF. Restoring primary anterior teeth. Pediatric Dentistry 2002; 24:511-516.