Adicakra Sutan

File 09 - Pemeriksaan Darurat pada Pasien Anak yang Mengalami Trauma

Category : Dentistry, Emergency, Journal, Oral Surgery, Paper, Pedodontics

PENDAHULUAN 

     Trauma pada anak lebih sering terjadi dibandingkan dengan pada orang dewasa. Dalam masa pertumbuhannya anak sering sekali mengalami trauma khususnya trauma fisik. Pada masa dimana anak mulai melakukan aktivitas-aktivitas fisik seperti merangkak, belajar berjalan, memanjat, bersepeda, dan melakukan olahraga yang beresiko terjadinya trama fisik. Trauma ini sering melibatkan wajah, gigi-gigi susu maupun gigi-gigi permanen muda anak. Terjadi fraktur atau beberapa keadaan lainnya pada gigi-gigi tersebut dapat menimbulkan kepanikan bagi orang tua dan anak sehingga mereka akan segera mengunjungi praktek dokter gigi ataupun rumah sakit terdekat. 1

     Prevalensi trauma pada anak yaitu anak laki-laki lebih tinggi dan lebih rentan terkena daripada anak perempuan dengan rasio 7:2. Pada usia 5 tahun, sekitar 30-40% anak laki-laki dan 16-30% anak perempuan akan mengalami trauma pada giginya. Sedangkan pada usia 12 tahun untuk gigi permanen yaitu 12-33% untuk anak laki-laki dan 19% untuk anak perempuan. Hal ini banyak berkaitan dengan aktivitas anak yang lebih cenderung mengakibatkan trauma seperti jatuh, kecelakaan saat berolah raga, dan juga saat berkelahi dengan temannya. Selain itu, pada usia prasekolah, cedera kepala terjadi sekitar 40% dari cedera pada tubuh. Dan dari seluruh cedera kepala tersebut, cedera pada rongga mulut merupakan yang tersering yaitu sekitar 18% dari cedera pada tubuh terlihat pada rongga mulut anak usia 0-6 tahun. Usia 2-4 tahun merupakan puncak usia terjadinya cedera pada gigi susu yaitu saat anak senang untuk bereksplorasi dan usia 7-10 tahun merupakan puncak usia cedera pada gigi permanen yang sering terjadi akibat terjatuh saat bermain. 2,3

     Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa gigi yang paling sering terlibat adalah gigi anterior maxilla. Insiden trauma pada gigi tersebut meningkat pada anak yang memiliki maloklusi kelas II divisi 3 dengan overjet yang besar dan juga pada anak yang memiliki kebiasaan menghisap jari sehingga mengakibatkan gigi anterior maxilla menjadi protrusi. Gigi anterior maxilla yang rusak atau hilang akibat trauma dapat menimbulkan dampak psikologis yang besar bagi anak. Hal ini berhubungan dengan masalah estetika. Bagi anak, gigi depan yang patah atau hilang akan mengurangi rasa percaya dirinya. Anak cenderung akan merasa malu dan akan lebih sering diganggu oleh teman-temannya. Hal ini tentunya akan sangat mempengaruhi kondisi emosional anak jika gigi tidak dapat direstorasi dengan baik dan dikembalikan seperti pada keadaan semula. 1-4

     Pasien yang datang ke praktek dokter gigi salah satunya dapat berupa pasien trauma. Dalam hal ini dokter gigi harus bertindak dengan cepat dan mengambil keputusan dengan tepat mengenai rencana perawatan pasien dimana pasien dirujuk ke dokter spesialis atau ditangani sendiri. Dalam menangani pasien trauma khusunya pada pasien anak, dokter gigi sebisa mungkin tetap mempertahankan gigi dalam keadaan vital dan mengembalikan gigi tersebut sesuai dengan anatomi semula tanpa membahayakan vitalitas gigi atau membuat lebih banyak trauma. Walaupun demikian, tindakan yang sesegera mungkin bukan berarti mengabaikan prosedur pemeriksaan yang diperlukan. Sebagai dokter gigi, segawat apapun pasien yang datang ke klinik harus tetap ditangani dengan prosedur yang tepat agar hasil perawatan dapat maksimal dan terhindar dari keadaan yang tidak diinginkan.

     Oleh karena itu, dalam tulisan ini penulis akan membahas hal-hal yang harus dilakukan pada pemeriksaan darurat khususnya pada pasien anak yang meliputi riwayat pasien (riwayat kesehatan umum dan riwayat dental), pemeriksaan subjektif jika memungkinkan, pemeriksaan objektif (intra oral dan ekstra oral), dan pemeriksaan penunjang pada kasus darurat trauma dental anak. Namun sebelumnya, penulis akan memaparkan secara ringkas mengenai trauma pada anak (definisi, etiologi, dan klasifikasi).

DEFINISI TRAUMA

     Trauma adalah suatu injury atau kerusakan atau luka yang disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik dengan terputusnya kontinuits normal dari suatu struktur. Trauma juga diartikan sebagai seuatu penyebab sakit karena kontak yang keras dengan suatu benda. Trauma pada gigi adalah kerusakan jaringan keras gigi dan atau jaringan periodontal oleh sebab mekanis. Trauma pada gigi dapat terjadi secara langsung dan tidak langsung. Trauma secara langsung terjadi ketika benda keras langsung mengenai gigi, sedangkan trauma secara tidak langsung terjadi ketika benda keras berbenturan paad rahang sehingga gigi saling berbenturan. Misalnya, terjdi benturan yang keras pada rahang bawah sehingga mengakibatkan gigi-gigi rahang bawah berkontak keras dengan gigi-gigi pada rahang atas. 5

 ETIOLOGI TRAUMA DENTAL

      Gigi yang sering terlibat pada trauma pada anak adalah gigi anterior. Penyebab terjadinya trauma pada gigi anterior ini beiasanya akibat dari kecelakaan lalu lintas, kecelakaan saat berolah raga, saat bermaim, tindakan kriminalitas, child abuse, kecelakaan dalam rumah tangga, perkelahian, dan bencana alam. 5

     Beberapa faktor predisposisi untuk terjadinya trauma pada gigi anterior adalah posisi dan keadaan gigi tertentu misalnya maloklusi kelas I tipe 2 (Kelas I angle dengan anterior maksilla crowding), kelas II divisi 1 atau yang mengalami overjet lebih darii 3 mm, keadaan yang memperlemah gigi seperti hipoplasia enamel, kelompok anak penderita cerebral palsy, dan anak dengan kebiasaan buruk menghisap ibu jari yang menyebabkan gigi anterior protrusif sehingga tingkat kerentanan menjadi lebih tinggi daripada anak pada keadaan normal. 4,5

KLASIFIKASI TRAUMA GIGI 

     Klasifikasi trauma pada gigi anterior perlu kita ketahui agar mempermudah penegakan suatu diagnosa. Terdapat banyak klasifikasi trauma gigi, namun yang telah diterima secara luas adalah klasifikasi menurut Ellis dan Davey (1970) dan klasifikasi dari WHO. Ellis dan Davey mengklasifikasikan trauma pada gigi anterior menurut banyaknya struktur gigi yang terlibat yaitu :

Kelas 1  : Fraktur mahkota sederhana yang hanya melibatkan jaringan enamel

Kelas 2 : Fraktur mahkota yang lebih luas dan telah melibatkan jaringan dentin tetapi belum mencapai pulpa.
Kelas 3 : Fraktur mahkota gigi yang melibatkan jaringan dentin dan telah menyebabkan pulpa terbuka.
Kelas 4 : Trauma pada gigi yang menyebabkan gigi menjadi non vital dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota.
Kelas 5 : Trauma pada gigi yang menyebabkan kehilangan gigi atau avulsi
Kelas 6 : Fraktur akar dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota
Kelas 7 : Perubahan posisi atau displacement gigi (Luksasi, Intrusi, Ekstrusi)
Kelas 8 : Trauma yang menyebabkan fraktur mahkota yang besar pada gigi (total destruction) tetapi gigi tetap pada tempatnya dan akar gigi tidak mengalami perubahan
Kelas 9 : Semua kerusakan pada gigi sulung akibat trauma. 5

     Kemudian WHO mengklasifikasikan trauma pada anak yang meliputi jaringan keras gigi, jaringan periodontal dan jaringan lunak rongga mulut yang diterapkan baik pada gigi sulung maupun pada gigi tetap yaitu sebagai berikut : 

A. Kerusakan pada jaringan keras gigi.

1. Enamel infraction, yaitu suatu fraktur yang tidak sempurna pada enamel tanpa kehilangan sutruktur gigi dalam arah horizontal maupun vertikal.
2. Uncomplicated crown fracture, yaitu fraktur yang hanya mengenai lapisan enamel saja.
3. Fraktur enamel-dentin, yaitu fraktur mahkota gigi yang hanya mengenai enamel dan dentin saja tanpa melibatkan pulpa.
4. Complicated crown fracture, yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, dan pulpa.

B. Kerusakan pada jaringan keras gigi, pulpa dan tulang alveolar

1. Fraktur mahkota-akar, yaitu fraktur yang mengenai enamel, denti, dan sementum.
2. Fraktur akar, yaitu fraktur yang mengenai dentin, sementum dan pulpa tanpa melibatkan lapisan enamel.
3. Fraktur tulang alveolar, yaitu fraktur tulang alveolar yang melibatkan dinding soket labial atau lingual, dibatasi oleh bagian fasial atau lingual dari dinding soket.
4. Fraktur prosesus alveolaris, yaitu fraktur yang mengenai prosesus alveolaris dengan atau tanpa melibatkan soket alveolar gigi.
5. Fraktur korpus mandibula atau maksila, yaitu fraktur pada korpus mandibula atau maksila yang melibatkan prosesua alvoelaris dengan atau tanpa melibatkan soket gigi. 

C. Kerusakan pada jaringan periodontal

1. Concussion, yaitu trauma yang mengenai jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi lebih sensitif terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya mobiliti atau dislokasi gigi.
2. Subluxation, yaitu kegoyangan gigi tanpa disertai perubahan posisi gigi akibat trauma pada jaringan pendukung gigi.
3. Luksasi Ekstrusi (partial displacement), yaitu pelepasan sebagian gigi keluar dari soketnya. Ekstrusi menyebabkan mahkota gigi elongasi.
4. Luksasi, yaitu perubahan letak gigi yang terjadi karena pergerakan gigi ke arah labial, palatal, maupun lateral yang menyebabkan kerusakan atau fraktur pada soket gigi.
5. Luksasi Intrusi, yaitu pergerakan gigi ke dalam tulang alveolar sehingga dapat menyebabkan kerusakan atau fraktur soket alveolar. Intrusi menyebabkan mahkota terlihat lebih pendek. 

D. Kerusakan pada jaringan lunak rongga mulut

1. Laserasi, yaitu suatu luka terbuka pada jaringan lunak yang disebakan oleh benda tajam seperti pisau atau pecahan luka. Luka dapat berupa diskontinuitas epital dan subepitel.
2. Contussio, yaitu luka memar yang disebabkan pukulan benda tumpul dan menyebabkan perdarahan pada daerah submukosa tanpa disertai robeknya daerah mukosa.
3. Luka abrasi, yaitu luka pada daerah superfisial yang disebabkan kerana gesekan atau goresan suatu benda sehingga terdapat permukaan yang bedarah atau lecet. 5

PEMBAHASAN

     Pemeriksaan darurat adalah pemeriksaan yang langsung ditujukan pada gigi yang mengalami trauma. Pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan pada pasien non trauma yang mengharuskan dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh. Selain itu, dalam kasus trauma penanganannya harus diberikan secepat mungkin karena bertujuan mempertahankan vitalitas gigi. Oleh karena itu, prosedur pemeriksaan juga harus dilakukan secepat mungkin. 

    Pemeriksaan darurat sering kali dilupakan oleh dokter-dokter gigi yang mendapatkan pasienn dengan kasus trauma. Hal ini disebabkan kerena terlalu terfokus pada penanganan trauma pada gigi tersebut. Pemeriksaan darurat seharusnya tidak diabaikan karena perawatan yang ceroboh dapat lebih membahayakan pasien dan memungkinkan terjadinya komplikasi yang lebih berbahaya yang seharusnya tidak terjadi. 1

     Pemeriksaan darurat pada bayi atau anak yang mengalami trauma dapat dilakukan dengan menidurkan anak pada pangkuan ibu/ayah/atau pengasuh dengan pandangan ke atas. Tangan anak diletakkan di bawah tangan ibu dan dokter gigi duduk di depan ibu dengan kepada anak terletak pada pangkuannya. Posisi demikian dapat memungkinkan dokter gigi untuk dapat melihat kedua rahang anak. Dokter gigi kemudian dapat menggunakan molt-mouth-prop atau dengan mengikat jari tangannya dengan menggunakan bantalan dan adhesive tape untuk mencegah tergigit oleh anak. Teknik ini hanya dapat dilakukan untuk anak usia < 5 tahun. Untuk usia yang lebih tua dapar dilakukan pada dental chair. Teknik tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah ini. 5

Gambar 1 - Posisi Pemeriksaan Anak

     Pada dasarnya, pemeriksaan darurat ini memiliki komponen dasar yang sama dengan pemeriksaan pada pasien umum. Komponen tersebut meliputi Anamnesa (History taking), Pemeriksaan klinis (intra oral dan ekstra oral), serta pemeriksaan radiografi. Namun yang membedakan adalah pemeriksaan harus dilaksanakan secara cepat, teliti, dan terfokus pada bagian yang trauma saja. Pemeriksaan yang cepat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa yang cepat dan tepat sehingga perawatan yang akan dilakukan juga tepat. Berikut ini akan dibahas mengenai komponen dari pemeriksaan darurat pada anak. 1-7

Anamnesa

     Anamnesa yang dilakukan meliputi riwayat penyakit dan riwayat dental. Keterangan-keterangan ini sangat diperlukan untuk dapat menegakkan diagnosa secara pasti dan mendukung rencana perawatan yang akan dilakukan. Pada riwayat kesehatan umum pasien, hal-hal yang perlu kita ketahui adalah identitas pasien yang meliputi nama anak, nama orang tua, alamat, nomor telepon dan umur. Selain itu, hal lain yang perlu kita ketahui adalah riwayat penyakit pasien. Riwayat penyakit pasien akan mempengaruhi perawatan. Penyakit-penyakit yang harus diperhatikan pada pasien trauma adalah Penyakit jantung bawaan, rheumatic fever, immunosuppresion yang parah. Penyakit-penyakit ini merupakan kontraindikasi dari perawatan endodontik jangka panjang dan jika perawatan harus tetap dilakukan maka harus dilakukan disertai dengan antibiotik profilaksis. Keadaan lain adalah bleeding disorder yang berpengaruh jika terdapat luka robek, avulsi, atau jika diperlukan ekstraksi. Selain itu, Allergi terhadap obat-obatan, seizure disorder, obat, dan status tetanus (berhubungan dengan luka kotor pd jaringan lunak mulut). 1-4

     Riwayat dental pasien dapat diperoleh melalui when, where, how. When digunakan untuk menanyakan waktu kejadian. Interval waktu antara cedera dengan perawatan mempengaruhi prognosis dari gigi tersebut. Where digunakan untuk menanyakan lokasi cedera. Jika pasien cedera di luar rumah yang kotor maka dapat dipertimbangkan pemberian profilasksis antitetanus. How digunakan untuk memastikan trauma yang diperoleh pasien berasal dari kecelakaan atau karena sebab lain. Kemudian hal lain yang harus diperhatikan pula yaitu gigi/fragmen gigi yang hilang. Jika gigi tidak diketahui keberadaannya dan diketahui pasien mengalami kehilangan ingatan maka foto thorax diperlukan jika diduga gigi tertelan. Adanya concussion, sakit kepala, muntah dan lupa ingatan harus kita pertimbangkan adanya cedera kepala yang melibatkan otak dan harus segera dirujuk ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut. Adanya riwayat trauma sebelumnya dapat mempengaruhi tes sensitifitas pulpa dan rencana terapi. Sebagai contohnya, jika pasien ditanyakan mengenai nyeri spontan dan hasilnya positif maka mungkin terjadi inflamasi pulpa akibat fraktur mahkota atau cedera jaringan periodontal. 3,4,7

Pemeriksaan Klinis

     Setelah mengetahui mengenai riwayat dental dan riwayat penyakit anak maka selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan klinis untuk pasien trauma meliputi pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral. Pemeriksaan klinis difokuskan pada bagian yang mengalami fraktur atau terjadi perubahan posisi dan cedera-cedera lain yang penting untuk segera ditangani. 4

     Pemeriksaan ekstra oral dapat dilakukan dengan cara visual dan dengan cara palpasi. Secara visual bagian yang harus diperiksa adalah pada mata, periksa penglihatan anak dan gerakan mata anak, pada hidung periksa kemungkinan adanya fraktur, perdarahan, keluarnya CSF (cerebrospinal fluid) pada patah tulang basal, pada telinga periksa pendengaran anak, perdarahan pada telinga, atau keluarnya CSF dari telinga, pada bibir periksa adanya laserasi, dan pada bagian wajah lihat adanya bengkak, memar, atau laserasi. Selain itu lihat pula adanya deformitas wajah pada anak dengan cara berdiri dibelakang kepala anak. 1-4,6,7

     Kemudian lakukan palpasi pada tulang wajah untuk menentukan adanya diskontinuitas tulang wajah atau tidak. Palpasi dilakukan pada tulang orbita, arkus zigomatik, condilus. Selain itu, yang perlu diperiksa adalah sendi temporomandibular, lihat adanya pembengkakan, clicking, atau krepitasi, periksa gerakan mandibula apakah adanya gangguan atau tidak. Adanya kaku otot atau nyeri pada leher anak dapat menunjukkan terjadi cedera tulang leher sehingga harus segera dirujuk ke dokter anak. 4,6,7

     Setelah pemeriksaan ekstra oral selesai dilakukan maka dilanjutkan dengan pemeriksaan intra oral. Pada pemeriksaan intra oral beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : Jika ada fraktur gigi, catat apakah fraktur hanya pada email, dentin, atau sudah mengenai pulpa karena perawatan akan berbeda tergantung dari luasnya fraktur yang terjadi. Selain itu, catat jika ada pergeseran gigi, lakukan palpasi pada gigi dan alveolus untuk melihat apakah gigi mobiliti karena gigi yang bergeser akan memerlukan reposisi dan gigi yang mobiliti memerlukan splinting, Selain itu pula, dilakukan pemeriksaan pada jaringan lunak rongga mulut, catat jika terdapat laserasi pada bibir, gingiva, dan mukosa pipi, periksa dengan cermat untuk melihat adanya bagian gigi atau debris yang masuk kedalamnya untuk menghindari terjadinya tetanus. Hal lain yang perlu juga diperhatikan adalah maloklusi, perdarahan gingiva, sensitivitas terhadap perkusi dan palpasi, diskolorisasi. 3,4,6,7

     Semua pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan secara sistematik dimulai dari pemeriksaan ekstra oral terlebih dahulu, kemudian diikuti pemeriksaan jaringan keras intraoral dan pemeriksaan jaringan lunak intraoral. 3
 

Pemeriksaan Penunjang

     Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu penegakan diagnosa kasus secara pasti. Jenis pemeriksaan yang dilakukan pada kasus trauma adalah test vitalitas, transillumination, dan radiografi. 

     Test vitalitas pulpa pada gigi sulung sering tidak dilakukan. Hal ini dikarenakan gigi sulung tidak berespon pada saat injury sedang terjadi dan memerlukan pasien yang tenang dan kooperatif untuk dapat menjelaskan reaksi secara objektif. Namun demikian, reaksi positif terhadap test pulpa menunjukkan prognosis vitalitas pulpa jangka panjang dan baik. Pada test vitalitas dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan tes termal dan tes elektrik. Tes elektrik dapat memberi hasil yang negatif sesaat setelah gigi mengalami injuri. Oleh karena itu perlu dilakukan test ulang 7-10 hari berikutnya. Namun, penurunan respon dini dapat berarti telah terjadi kerusakan pada pulpa dan memerlukan monitoring secara teratur. 1,6,7

     Transilluminasi dilakukan dengan cara gigi disinari dengan cahaya khusus. Jika berkas cahaya menembus gigi maka dapat dipastikan adanya kerusakan pada pulpa yang ditandai dengan perdarahan sampai ke dentin. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan untuk melihat garis fraktur yang tidak terlihat dengan mata telanjang. 1,6

    Pemeriksaan radiografi juga merupakan bagian yang penting dalam menentukan diagnosis dan rencana perawatan. Terdapat 3 jenis radiografi yang digunakan pada kasus trauma yaitu Periapical, occlusal, dan orthopantogram. Teknik radiografi periapikal digunakan bila ada fraktur akar dan untuk melihat tahap perkembangan akar. Biasanya dilakukan dua kali pengambilan dengan sudut yang berbeda untuk memastikan letak fraktur. Foto occlusal digunakan untuk mendeteksi adanya fraktur atau untuk melihat fragmen asing yang masuk dalam luka jaringan lunak. Pada bibir bawah dengan foto occlusal pandangan occlusal sedangkan pada bibir atas dengan foto occlusal pandangan lateral. Foto yang terakhir yang dapat digunakan adalah orthopantogram. Orthopantogram digunakan jika dicurigai adanya fraktur pada rahang. Foto ini terdiri atas lateral oblik, lateral skull (foto spesifik untuk fraktur maksillofasial), Panoramic, anteroposterior skull dan occipitalomental. 1-4,6,7

KESIMPULAN

     Pemeriksaan darurat merupakan bagian yang penting dalam menangani pasien trauma khususnya pada pasien anak. Walaupun dalam pelaksanaanya terkadang sulit untuk dilakukan karena pasien tidak kooperatif, pemeriksaan ini tetap merupakan suatu kewajiban. Pemeriksaan yang baik dan tepat akan menghasilkan informasi yang tepat pula yang akan mendukung penegakan diagnosa yang dalam hal ini dilakukan penentuan klasifikasi trauma. Oleh karena itu, pemeriksaan darurat tidak seharusnya dilupakan dan diabaikan oleh dokter gigi walaupun kasus trauma membutuhkan penanganan yang segera.

DAFTAR PUSTAKA

1. Finn SB. Clinical pedodontics. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1962: 330-333.
2. Braham RL, Morris ME. Textbook of pediatric dentistry. 1st ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1980:262-264.
3. Heasman P. Master dentistry volume two: restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008.
4. Pinkham JR. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 4th ed.Philadelpia: Elsevier Saunders, 2005: 236-243.
5. Riyanti E. Penatalaksanaan trauma gigi pada anak. (29 November 2011).
6. Parkin SF. Notes on paediatric dentistry. 1st ed. Oxford: Wright, 1991: 120-124.
7. Andlaw RJ, Rock WP. Perawatan gigi anak: a manual of paedodontics. Alih Bahasa. Agus Djaya. 2nd ed. Jakarta: Widya Medika, 1992: 198-199.