Adicakra Sutan

FIle 07 - Mekanisme Nyeri dan Kebas

Kasus :
     Seorang lelaki berusia 26 tahun, datang ke dokter gigi dengan keluhan gigi geraham terakhir terasa sakit. Setelah dilakukan pemeriksaan umum, ekstraoral, dan intraoral, didapati gigi molar tiga kanan bawah berada pada posisi miring ke mesial den sebagian mahkota terlihat dalam rongga mulut. Kemudian dilakukan pemeriksaan foto rontgen, gigi tersebut posisinya tidak normal sehingga harus dicabut. Setelah pasien menyetujuinya maka dilakukan tindakan anestesi untuk pencabutan. Injeksi obat dilakukan pada daerah belakang gigi molar tiga dekat trigonum retromolar. Selesai tindakan pencabutan, pasien pulang dan diminta untuk meminum obat analgesik yang diresepkan. Keesokan harinya, pasien tersebut kembali ke dokter gigi tersebut dengan keluhan rahang bawah kanannya masih terasa kebas.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TERMINOLOGI
  1. Analgesic : Obat yang digunakan untuk mengurangi rasa sakit, tidak dapat menyebabkan kehilangan kesadaran.
  2. Anesthesia : obat yang digunakan dengan tujuan menghambat pengahantaran impuls nyeri sehingga interpretasi rasa nyeri tidak terjadi (mati rasa (kebas)), hilangnya sensasi nyeri (rasa sakit) yang disertai maupun yang tidak disertai hilangnya kesadaran.
  3. Kebas : ketidakmampuan tubuh untuk merasakan rangsangan dari luar.
  4. Mesial : lebih dekat dengan pusat arkus dentalis
  5. Intra Oral : daerah di sekitar bagian dalam oral yang secara langsung dipengaruhi oleh kesehatan oral, seperti gejala periodontitis, muccobucal fold, dan sebagainya
  6. Ekstra oral : daerah di luar oral yang dipengaruhi baik buruknya kesehatan oral secara tidak langsung, seperti kesimetrisan wajah, ada atau tidaknya tanda-tanda radang, trismus, fluktuasi, dan sebagainya.
  7. Trigonum retromolar : daerah segitiga pada posterior gigi molar tiga mandibular. 1
B. ANATOMI SISTEM SARAF
     Secara anatomi, sistem saraf manusia terbagi atas sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer. Sistem saraf pusat mencakup otak dan medulla spinalis (spinal cord). Otak manusia tersusun atas 3 bagian utama yaitu Cerebrum, Mesencephalon, dan Cerebellum. Otak manusia memiliki berat mencapai 2% dari total berat tubuh. Otak secara anatomi memiliki 3 lapisan / selaput pelindung meliputi Duramater yaitu lapisan yang letaknya paling dekat ke tulang tengkorak, Arachnoid yang merupakan lapisan yang kontak ke lapisan duramater membentuk trabecula, dan Piamater yang meupakan lapisan yang melekat pada otak dan mengandung banyak pembuluh darah untuk mensuplai jaringan. 2
     Sistem saraf perifer terbagi atas cranial nerve dan spinal nerve. Cranial nerve merupakan saraf-saraf yang keluar dari Cranium sedangkan Spinal nerve merupakan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis sepanjang tulang vertebrae. Cranial nerve tersusun atas 12 pasang saraf yaitu :
  1. N. Olfactorius : Saraf sensorik mengenai penciuman
  2. N. Opticus : Saraf sensorik mengenai penglihatan 
  3. N. Occulomotor : Saraf sensosrik yang membawa informasi indera otot dan saraf motorik ke seluruh otot bola mata (kecuali otot superior obliqus dan rectus lateralis), ke otot pada kelopak mata dan otot polos tertentu pada mata.
  4. N. Trochlearis : Saraf sensorik dan motorik untuk otot superior obliqus.
  5. N. Trigeminus : Terdiri atas 3 cabang utama yaitu : (a).Opthalmicus nerve : membawa informasi dari organ visual, rongga nasal, dan kulit dahi serta kepala. Cabang : Frontal nerve (Supratrochlear nerve dan Supraorbital nerve), Lacrimal nerve, dan Nasociliary nerve. (b).Maxillary nerve : membawa informasi dari kulit antara mata dan mulut, mukosa hidung dan mulut, rongga mulut (gigi, gusi, dan bibir atas) bag. Maksila (rahang atas) dan langit-langit mulut. Cabang : Infraorbital nerve, Zygomatic nerve, Superior alveolar nerve, dan Pterygopalatine nerve. (c).Mandibular nerve : membawa informasi dari gigi, gusi, dan bibir bag. Mandibular, kulit auricular, kulit area temporal kepala, dan kulit di bawah mulut. Cabang : Auriculotemporal nerve, Buccal nerve, Lingual nerve, Inferior nerve, dan Nerve of masticatory muscle.
  6. N. Abducent : serabut sensorik membawa pesan proprioseptif dari otot rectus lateralis ke pons, motorik dari pons mengnervasi otot rectus lateralis mata.
  7. N. Fascialis : sensorik dari reseptor pengecap pada 2/3 bagian anterior lidah. Motorik dari pons untuk ekspresi wajah, kelenjar air mata dan kelenjar saliva.
  8. N. Vestibulocochlear : Saraf untuk pendengaran dan keseimbangan (equilibrium)
  9. N. Glossopharyngeal : sensorik dari reseptor pengecap pada 1/3 bagian posterior lidah dan sensasi umum dari faring dan laring.
  10. N. Vagus : saraf untuk organ-organ viseral
  11. N. Accessory : saraf untuk otot laring, faring, trapezius, dan sternocleidomastoid.
  12. N. Hypoglossal : saraf untuk otot lidah. 2
    Pembagian Sistem Syaraf Secara Anatomi
     Saraf spinal terdiri atas 31 pasang yang berawal dari korda melalui radiks dorsal posterior dan radiks ventral. Pada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung mambentuk satu saraf spinal. Semua saraf tersebut merupakan saraf gabungan yang membawa informasi ke medulla pinalis melalui neuron aferen dan meninggalkan medulla spinalis melalui neruon aferen. 2
Saraf Spinalis terdiri atas :
1. N. Cervicalis : 8 pasang (C1-C8)
2. N. Thoracalis : 12 pasang (T1-T12)
3. N. Lumbalis : 5 pasang (L1-L5)
4. N. Sacralis : 5 pasang (S1-S5)
5. N. Coccygealis : 1 pasang. 2
     
     Pada kasus diatas saraf yang terlibat adalah bagian dari nervus cranial yaitu saraf Trigeminus cabang ke 3 yaitu nervus Mandibularis pada cabangnya yaitu Inferior Alveolaris Nerve.

C. HISTOLOGY SISTEM SARAF
     Sel saraf terdiri atas Neuron dan Neuroglial (sel Penunjang). Neuron tersusun atas badan sel atau perikaryon, dendrite dan axon. Neuroglial sel tersusun atas sel-sel glial yaitu :
  • Oligodendrocyte : Sel penghasil myelin pada sistem saraf pusat
  • Schwann cell : Sel penghsail myelin pada sistem saraf perifer.
  • Astrocyte : Sel seperti bintang, yang fungsinya menghubungkan neuron dengan capillair dan lapisan piamater.
  • Ependimal cell : Sel squamous yang melapisi ventrikel pada otak dan central canal pada spinal cords
  • Microglia : berfungsi sebagai macrofage pada proses regenerasi sel saraf. 3
      Sistem saraf pada manusia terbagi atas sistem saraf pusat (CNS) dan sistem saraf perifer (PNS). Pada sistem saraf pusat tersusun atas Cerebrum, Cerebellum, dan Spinal Cord (Medulla Spinalis). Pada sistem saraf perifer secara histologis tersusun atas Nerve fiber, Ganglia, dan Nerve ending. 3
   - Nerve Fiber : tersusun atas axon-axon yang diselubungi oleh special sheath yaitu Schwann cell. Terbagi menjadi 2 macam yaitu :
  • Axon yang berdiamater kecil disebut Unmyelinated Nerve Fibers
  • Axon yang tebal disebut Myelinated Nerve Fiber.
   - Ganglia : Bagian dari saraf perifer yang berbentuk ovoid yang berisi badan sel neuron, neuroglial cell dan sel glial (satellite cell) serta disokong oleh connective tissue. Fungsinya sebagai relay station. Terdapat 2 macam yaitu :
  • Sensory ganglia : Tersusun atas badan sel yang besar dengan Nissl’s body yang sangat jelas dan dikelilingi oleh sel-sel glial (Satellite Cell).
  • Autonomic ganglia : Tersusun atas badan sel dengan Nissl’s body yang jelas, dikelilingi satellite cell dan memiliki multipolar neuron.
   - Nerve ending : fungsinya adalah untuk meneruskan impuls rangsang. 3

     Proses regenerasi sel saraf terbatas (plastisitas). Susunan saraf pusat sulit untuk regenerasi karena tidak terdapar jaringan ikat. Jika ada jaringan ikat, sel saraf yang rusak dapat difagositosis oleh mikroglia. Regenerasi hanya dapat terjadi pada jaringan fiber, sedangkan jika terjadi kerusakan pada badan sel dan dendrit maka tidak akan terjadi regenerasi sel. Berikut di bawah ini merupakan mekanisme regenerasi sel saraf : 3
Mekanisme Regenerasi Sel Saraf
D. MEKANISME PENGHANTARAN IMPULS
     Mekanisme penghantaran impuls dapat diterangkan sebagai berikut : Penghantaran impuls terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar (kutub +) dan bagian dalam sel (kutub -). Kecepatan perjalanan gelombang tergantung pada diameter akson dan ada atau tidaknya selubung mielin. Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf tidak dapat dilalui oleh impuls, karena terjadi perubahan potensial kembali seperti semula (potensial istirahat). Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan menghasilkan impuls yang dapat merubah potensial listrik. 4
E. FISIOLOGI NYERI DAN KEBAS
Susunan saraf perifer secara umum memiliki fungsi sebagai berikut yaitu :
  1. Sensory (Afferent) -> membawa informasi ke susunan syaraf pusat dari reseptor. 
  2. Motoric (Efferent) -> membawa informasi dari susunan syaraf pusat ke otot rangka. 
  3. Syaraf kranial -> menghubungkan antara otak dgn sistim perifer.
  4. Syaraf spinal -> menghubungkan spinal cord dgn sistim perifer.
  5. Somatic -> menghubungkan kulit atau otot dgn susunan syaraf pusat. 
  6. Visceral -> menghubungkan organ dalam dgn susunan syaraf pusat. 4
     Mekanisme sensorik secara umum adalah sebagai berikut : Adanya stimulus mengaktifkan voltage gated channel yaitu kanal ion terbuka. Kemudian terjadi perpindahan ion (Na+ ke dalam dan K+ keluar). Perpindahan ini mengakibatkan perubahan potensial membran berupa 3 event (depolarization, repolarization, dan hyperpolarization). Akhirnya terjadi fluktuasi yaitu perubahan dari nilai normal yang berfungsi sebagai senyal listrik. Penghantaran impuls sensorik ini berkaitan dengan sistem pompa ion dalam tubuh. Terjadinya potensial membran sel akibat perbedaan distribus ion Na, K, dan anion. Fluktuasi yang dimaksud memiliki 2 bentuk dasar yaitu :
  • Gradded Potential : Terjadi sesaat, perubahan lokal potensial membran. Intensitas berkurang sesuai dengan jarak yang ditempuhnya. Beasrnya potensial bergantung pada kekuatan stimulus yang diberikan. Graded potensial yang cukup besar (mencapai Threshold / ambang) dapat menginisiasi Action potential. Arus yang terjadi segera menghilang akibat kebocoran membran plasma. Graded potential hanya dapat berjalan pada jarak yang dekat.
  • Action Potential : Berfungsi sebagai sinyal jarak jauh. Memungkinkan komunikasi jarak jauh. Penjalaran impuls satu arah dari asal stimulus. Memiliki komponen Depolarisasi yaitu perubahan potensial dari -70mV menjadi +30mV akibat adanya influx Na+ , Repolarisasi yaitu potensial membran kembali ke potensial istirahat dari +30mV menjadi -70mV akibat adanya efflux K+, Hyperpolarisasi / undershoot yaitu potensial menjadi lebih negatif daripada potensial istirahat akibat perpindahan ion kalium. 4
     Pada kasus, telah terjadi action potential yang disebabkan oleh adanya impuls berupa nyeri akibat pencabutan gigi. Hal ini ditandai dengan terangsangnya reseptor nyeri (nociceptor) yang mengakibatkan adanya transmit impuls melewati saraf sensorik. Semakin kuat stimulusnya maka akan semakin banyak pula action potential yang terjadi sehingga banyak action potential pada pasien yang terjadi pula. 4
      Sensasi rasa nyeri dapat kita rasakan karena adanya suatu mekanisme penghantaran impuls dalam tubuh kita. Nyeri berasal dari adanya jaringan yang rusak. Jaringan yang rusak menginduksi biosintesis phospolipase menjadi asam arachidonat. Kemudian asam arachidonat menghasilkan enzim Cyclooxygenase (COX) yang akan merangsang pelepasan mediator nyeri berupa prostaglandin dan Tromboxant. Prostaglandin (PGE2) kemudian mengaktifkan voltage gated channel sehingga terjadi perubahan potensial membran (Ion Na+ masuk kedalam sel), perubahan ini menghasilkan action potential, terjadi depolarisasi nociceptor pada Free Nerve Ending. Transmisi impuls menjalar sepanjang saraf sensoris sampai ke dorsal horn di spinal cord, bersilangan di medulla spinalis dan menuju Neospinothalamic tract (fast pain) atau Paleospinothalamic tract (slow pain). Impuls kemudian masuk ke thalamus (yang merupakan pusat emosi). Impuls kemudian menuju cortex cerebrum dan Interpretasi rasa nyeri pun terjadi. 4
     Rasa kebas (numbness) dapat dirasakan apabila mekanisme interpretasi sensasi nyeri dihambat. Contohnya dengan local anestesi mengahambat pengeluaran ion Na+ dengan memblokir Na+ gated. 4
     Pada kasus pasien masih mengalami kebas keesokan harinya. Hal ini diakibatkan oleh adanya gangguna atau rusaknya bagian saraf tepi karena saraf tertekan atau terjepit. Selain itu dapat juga disebakan karena saraf yang putus, saraf terlalu dekat dengan akar gigi juga dapat mnyebabkan kebas. 4

E. MEKANISME KERJA OBAT ANESTESI DAN ANALGESIK
Mekanisme Kerja Anestesi dan Analgesik
  1. Steroid Drug : menghambat pembentukan asam arachidonat sehingga impuls tidak terjadi.
  2. NSAID : Menghambat pembentukan mediator nyeri.
  3. Local Anesthesia : PG mengaktifkan voltage gated channel sehingga terjadi perubahan potensial membran (ion Na+ masuk) terjadi AP, impuls menjalar. Obat ini bekerja dengan memblock Na+ gated sehingga impuls tidak dapat menjalar ke Free Nerve Ending
  4. Opioid Drug : berikatan dgn spesifik G-protein yg berada pd otak dan spinal cord yg terlibat dlm intransmission dan modulation pain. Persepsi nyeri diubah menjadi persepsi menyenangkan. 5,6
Jenis obat anestesi secara umum terbagi menjadi 2 macam yaitu :
  • Anestesi umum : menyebabkan rasa sakit hilang disertai dengan hilangnya kesadaran, rasa kebas dirasakan di seluruh tubuh.
  • Anestesi lokal : menyebakan hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran, rasa kebas hanya terasa pada bagian yang diberikan. 5,6
Obat-obat anestesi yang biasa di pakai dalam Kedokteran Gigi : 5,6
  • Procaine
  • Lidocaine           
  • Dibucaine
  • Mepivacaine
  • Tetracaine
Obat-obatan diatas memiliki efek samping seperti mengantuk, pusing, parestesia (kebas), dll. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh hasil metabolisme lidocaine yaitu Monoetilglisin Xilidid dan Glisin Xilidid.

Jenis obat analgesik terbagi atas 2 macam berdasarkan tingkat nyeri yang dapat ditangani :

o Opioid drug : digunakan untuk rasa nyeri yang bersangatan.
Bekerja dengan menghambat reseptor zigotein yang ada di otak dan spinal cord serta mengubah persepsi nyeri menjadi persepsi yang menyenangkan.
Contoh : Opium morphin, Semisinterik morphin, dan morphin.

o NSAID : digunakan untuk rasa nyeri ringan sampai sedang.
Bekerja dengan menghambat pelepasan mediator nyeri dengan mengahambat pembentukan enzim Cyclooxygenase.
Contoh : Ibuprofen dan Ketoprofen : Lebih baik digunakan NSAID yang non-selektive COX inhibitor. 5,6 

KESIMPULAN
     Secara anatomi, sistem saraf manusia terbagi atas sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer. Pada kasus diatas saraf yang terlibat adalah bagian dari nervus cranial yaitu saraf Trigeminus cabang ke 3 yaitu nervus Mandibularis pada cabangnya yaitu Inferior Alveolaris Nerve.
     Secara histologis, sel saraf terdiri atas Neuron dan Neuroglial (sel Penunjang). Neuron tersusun atas badan sel atau perikaryon, dendrite dan axon. Neuroglial sel tersusun atas sel-sel glial yaitu oligodendrocyte, schwann cell, astrocyte, ependimal cell, dan microglia. sistem Saraf perifer secara histologis tersusun atas Nerve fiber, Ganglia, dan Nerve ending. Proses regenerasi sel saraf terbatas (plastisitas). Regenerasi hanya dapat terjadi pada jaringan fiber, sedangkan jika terjadi kerusakan pada badan sel dan dendrit maka tidak akan terjadi regenerasi sel.
      Menurut ilmu fisika, Penghantaran impuls terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar (kutub +) dan bagian dalam sel (kutub -). Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan menghasilkan impuls yang dapat merubah potensial listrik.
     Secara fisiologis, susunan saraf perifer memiliki 6 fungsi utama. Pada kasus, telah terjadi action potential yang disebabkan oleh adanya impuls berupa nyeri akibat pencabutan gigi. Semakin kuat stimulusnya maka akan semakin banyak pula action potential yang terjadi sehingga banyak action potential pada pasien yang terjadi pula. Sensasi rasa nyeri dapat kita rasakan karena adanya suatu mekanisme penghantaran impuls dalam tubuh kita. Rasa kebas (numbness) dapat dirasakan apabila mekanisme interpretasi sensasi nyeri dihambat. Pada kasus pasien masih mengalami kebas keesokan harinya. Hal ini diakibatkan oleh adanya gangguna atau rusaknya bagian saraf tepi karena saraf tertekan atau terjepit. Selain itu dapat juga disebakan karena saraf yang putus.
     Secara farmakologis, jenis obat anestesi secara umum terbagi menjadi 2 macam yaitu anestesi umum dan anestesi lokal. Anestesi lokal bekerja dengan memblokir Na+gated pada voltage gated channel sehingga action potential tidak terjadi. Jenis obat analgesik terbagi menjadi 2 berdasarkan tingkat nyeri yang ditangani yaitu opioid drug untuk nyeri yang bersangatan dan NSAID untuk nyeri ringan dan sedang.

DAFTAR PUSTAKA
  1. W.B. Saunders Company. Kamus saku kedokteran Dorland. Edisi 25. Alih bahasa. dr. Poppy Kumala, dr. Sugiarto Komala, dr. Alexander H. Santoso, dr. Johannes Rubijanto Sulaiman, dr. Yuliasari Rienita. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1998.
  2. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas Anatomi Manusia. 21st ed. Alih bahasa dr.rer. physiol, dr. Septelia Inawati Wanandi. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 2005.
  3. Junquera JC, Carneiro J. Basic of Histology Text & Atlas. 11st ed. Pennsylvania: McGraw-Hill, 2005.
  4. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11st ed. Pennsylvania: Elsevier Saunder, 2006
  5. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11st ed. Pennsylvania: McGraw-Hill, 2006
  6. Departemen farmakologi dan terapeutik universitas Indonesia. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai penerbit FKUI, 2009.

Continue Reading